Posted by Taqdir's Blog | Posted on 18:26 | Posted in
SURAT KUASA PENGISIAN BIODATA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………..
Tempat/tgl Lahir/usia : ……………………………………………………………………..L/P*)
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
Memberikan kuasa kepada : ……………………………………………………………………..
Nama lengkap : ……………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir/usia : …………………………………………………………………….. L/P*)
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
Untuk mengisi biodata Akta Kelahiran, sesuai keterangan yang saya berikan seperti keadaan yang sebenarnya, atas nama :
1. Nama lengkap : ……………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir/usia : …………………………………………………………………….. L/P*)
2. Nama lengkap : ……………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir/usia : …………………………………………………………………….. L/P*)
3. ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..20….
Yang di beri kuasa, Yang memberi kuasa
Materai
Rp.6000
(………………………………….. ) (………………………………….. )
*)coret yang tidak sesuai
Doc/endah/budhay/kemat/pages1
